脑电图在脑炎的诊断和鉴别诊断中的应用

　　脑炎是中枢神经系统常见疾病，系指病原体侵犯脑实质引起的炎性反应。呈急性或亚急性起病，主要临床特征是弥漫性中枢神经系统功能障碍，表现为不同程度的意识障碍、精神行为异常、抽搐、瘫痪等。病毒性脑炎常见，为病毒直接侵犯中枢神经系统所致，也可以是病毒感染诱发机体自身免疫系统功能紊乱从而引起变态反应的结果。常见病原体包括单纯疱疹病毒、虫媒病毒、肠道病毒等，明确诊断须依据脑活体组织病理学检查、病毒分离及血清病毒抗体检查等。由于病毒性疾病病原学检查十分困难，故病毒性脑炎的诊断无特异性指标，常需依靠辅助检查结果，如脑电图(EEG)、头部CT或MRI以及脑脊液检查等。病毒性脑炎是脑实质的炎性反应，表现为神经细胞广泛性或散在性充血、水肿、变性、渗出、坏死及弥漫性胶质细胞增生等病理损害，造成神经细胞生物电改变，这是脑电图检查呈弥漫性异常的病理学基础。病毒性脑炎患者的脑电图主要呈现弥漫性慢波改变，部分还可伴有高波幅棘波、尖慢复合波等癫痫样放电，与其疾病过程中的癫痫发作有关。

　　一、脑炎时的脑电图变化

　　脑炎时，脑电图检查呈弥漫性改变，可有不同程度的瑾波节律变慢甚至消失，出现ε波或δ波。(1)双侧弥漫性慢活动：背景活动呈弥漫性慢波改变是脑炎时最为常见的形式，表现为原有背景活动不明显或消失，双侧出现弥漫性4—7Hzθ波和2—3Hzδ波。(2)双侧局灶性慢活动：提示局灶性脑实质功能障碍，表现为原有背景活动存在，双侧出现散在性或局灶性4—7Hzθ波和2～3Hzδ波。(3)单侧弥漫性慢活动：提示单侧弥漫性脑实质功能障碍，表现为单侧原有背景活动存在，另一侧则出现弥漫性4—7Hzθ波和2～3Hzδ波。(4)癫痼样放电：临床上有癫痫发作时，表现为双侧散在性或阵发性棘波、尖波、棘慢复合波和尖慢复合波。(5)三相波：可表现为散在性、阵发性和周期性三相波。(6)波幅变化：主要表现为a波、θ波和δ波波幅平坦或降低。二、脑电图在脑炎诊断中的价值脑电图检查是脑炎明确诊断的重要依据，曾报告137例病毒性脑炎患者的脑电图检查结果，阳性率达92.56%;有人则认为病毒性脑炎患儿发病后4d脑电图检查的阳性率为100%，有助于疾病的早期诊断，并可作为判断病情严重程度的参考指标之一。Fowler的研究显示，约90%脑炎患儿的脑电图检查呈阳性，表明脑电图检查诊断脑炎的敏感性较高，而且，随着病程的进展脑电图阳性率升高，重复检查其敏感性亦增加。Firosh Khan对急诊脑电图检查的意义进行研究，证实了其在脑炎诊断中的重要意义。脑电图检查不仅是脑炎诊断的重要临床依据，而且其异常程度、变化范围亦可反映患者中枢神经系统主要症状的变化。脑电图改变与临床表现有良好的平行关系，且比临床症状和体征出现得早、恢复得晚。一项对64例病毒性脑炎患者脑电图的回顾分析显示，其脑电图的改变与临床症状呈平行关系，临床症状愈重，脑电图频率愈慢，异常程度愈明显，并随着临床症状的缓解而逐步改善。脑炎患者的脑电图检查早予其他检查出现异常，而此时脑脊液、CT检查等大都显示正常或较脑电图延迟出现异常改变。但脑电图的改善与临床症状的缓解并不完全同步，临床症状多于发病后2～4周恢复，而脑电图恢复较晚，一般于发病后3～6个月方完全恢复正常，留有后遗症者脑电图将持续异常。脑电图检查不仅广泛应用于脑炎的诊断，还可用于疾病预后的评价。在一项研究中，局灶性棘波和慢波提示脑炎患儿发生癫痫的概率增加。而广泛性频繁或持续的波形则提示预后不良。

　　三、脑电图在脑炎鉴别诊断中的作用

　　脑电图检查除了有助于诊断脑炎，对某些特定病毒感染导致的脑炎以及易与脑炎混淆的某些疾病还有一定的鉴别意义。

　　1.单纯疱疹病毒脑炎单纯疱疹病毒脑炎 亦称急性坏死性脑炎，是散发性致死性脑炎的临床常见类型。呈急性起病，症状严重，临床表现不典型，病死率高达40%～70%"，其治疗的时机与预后密切相关。目前，第2代抗病毒药阿昔洛韦已应用于临床，使其病死率明显降低，因此，早期明确诊断极为重要。头部CT或MRI检查、病毒学检查和脑活体组织病理学检查对明确诊断具有重要参考价值。但是这些检查亦有其局限性，如疾病早期敏感性较低，不能及时、反复使用等。脑电图检查则有助于单纯疱疹病毒脑炎的早期诊断，而且是最为有效的辅助诊断方法。单纯疱疹病毒脑炎的病理学改变主要是脑组织水肿、软化、出血性坏死;病灶大小不一，分布不对称，以颞叶、边缘系统和额叶最为明显，亦可累及枕叶。约50%患者脑组织坏死仅局限于单侧，即使双侧脑组织均发生病变也以单侧为主，约有1/3患者脑组织坏死仅局限于颞叶。脑电图异常波形的部位与其病理学检查一致，多见于单侧或双侧颞区、额区，即使呈弥漫性改变也以颞区、额区最为明显(71。若出现以颞区、额区为主的异常慢波或周期性放电，则提示单纯疱疹病毒脑炎，即使无条件进行病毒学检查，亦须尽早应用抗病毒药物阿昔洛韦或阿糖腺苷等进行治疗，以取得较为理想的治疗效果。

　　2.亚急性硬化性全脑炎

　　亚急性硬化性全脑炎系由麻疹病毒引起的中枢神经系统感染。该病的特异性脑电图表现为阵发性高波幅多相尖波、慢波或尖慢复合波，时限为1.50～2.00δ或更长时限重复出现。但是，上述脑电图波形的改变也可见于其他疾病，如单纯疱疹病毒脑炎、缺氧缺血性脑病或代谢性脑病、癫痫性脑病、传染性单核细胞增多症以及克雅病等。仅凭脑电图波形改变而诊断亚急性硬化性全脑炎是不可靠的，若结合患者的年龄、病史等综合分析，则可以提高诊断的准确率。慢性中枢神经系统功能障碍患儿若脑电图检查出现尖慢复合波，常提示患儿亚急性硬化性全脑炎。

　　3.Rasmussen脑炎

　　Rasmussen脑炎临床少见，但症状严重，是由自身免疫系统介导的中枢神经系统功能障碍引起的单侧大脑半球萎缩，并伴有进行性中枢神经系统功能障碍和难治性癫痫。疾病早期，脑电图异常即有助于诊断，主要表现为中央区和颞区的多形性波，体现了发作期和发作间期的皮质多灶性和临床下发作。单侧大脑半球脑电图检查显示异常背景活动和睡眠纺锤波，局灶性慢活动，以及多灶性发作性放电和临床下发作性放电，高度提示Rasmussen脑炎。

　　4.克.雅病亦称皮质.纹状体.脊髓变性，是最常见的人类朊蛋白病。中年起病，呈进行性痴呆;以肌阵挛、锥体束或锥体外系损害为主。脑电图检查是临床诊断的重要依据。疾病早期可见非特异性慢波，晚期则成特异性改变，表现为周期性同步放电或周期性尖慢复合波，及周期性高波幅棘慢复合波，同步三相波以及高波幅波。Steinhoff对这种周期性复合波在柯亚兵中的诊断进行研究发现，其敏感度、特异度和阳性率分别为64%、91%、95%。

　　脑电图室 杨雨静